打胰岛素闯8关

北京协和医院内分泌科副主任医师 李文慧

推荐胰岛素注射部位：腹部、大腿、胳膊

　　编者按：口服降糖药效果不好时，胰岛素往往能大显神通。但胰岛素也有“脾气”，如果我们不够懂它，用得不对，就会遇到很多关卡，影响疗效。本期，我们邀请专家逐一解读，并详细指导，帮您顺利“闯关”。

　　第一关

　　疼痛

　　说到注射胰岛素，很多人首先会怕疼。其实，现在的胰岛素针比其他注射针细小得多。只要选对部位注射，就能在很大程度上避免。

　　一般来说，推荐注射的部位是腹部、大腿和上臂。腹部吸收较快、疼痛较轻且方便注射，是多数人的首选，但一定要避开脐周3～5厘米的区域，因为脐周皮下组织比较薄而且敏感，容易碰到血管神经。在大腿注射时，要选择膝关节以上10厘米、腹股沟以下10厘米的大腿正中线外侧的一片区域，否则也会比较疼。总的原则就是，要选择在脂肪层比较厚、血管神经分布相对不密集的部位注射，捏起注射部位进针也可以减轻疼痛。

　　局部神经敏感、有炎症或吸收不好，是产生注射疼痛的主要原因。糖友切忌因为怕疼、图省事而过于集中注射某个部位，久而久之易引发局部肿胀和脂肪增生，影响治疗效果。

　　第二关

　　低血糖

　　低血糖是最常见的障碍之一，几乎每个糖友都经历过，发生率约为口服药的2～4倍。避免的关键在于，掌握好容易发生低血糖的时间，并在该时间点前30~60分钟适量加餐。

　　一般来说，早晚注射预混胰岛素的患者，容易在打针后3～5小时出现低血糖，大致是午餐前或睡前至午夜；临睡前注射中、长效胰岛素的患者，容易在打针4～8小时后出现低血糖反应。因此，即使没有明显低血糖反应的糖友，也建议在上述时间范围内多测血糖，适时、适量加餐，做到未雨绸缪。

　　需要提醒的是，大家一定要避免胰岛素注射过量，千万别为了追求血糖接近“正常值”，随意增加胰岛素的注射量。如果打针后要运动，也需适时加餐或提前减少胰岛素用量，以防低血糖。

　　第三关

　　体重增加

　　从临床经验来看，如果不加以控制，糖化血红蛋白每降低1%，体重一般可能会在3～6个月内增加2.5～3公斤。胰岛素是一种合成类激素，会促进能量储存和脂肪堆积，还会抑制脂肪分解，因此容易导致体重增加，且脂肪多分布在腹部，由此引发的腹型肥胖较多。

　　体重增加说明药物起效，但如果增加过多也可能抵消治疗带来的好处。有研究表明，身体每超重1公斤，心血管病风险会增加3%。必须使用胰岛素的糖尿病患者应采取切实有效的“防胖”措施。一般可以通过联合使用二甲双胍等口服降糖药来改善胰岛素敏感性，减少胰岛素使用量，同时配合科学的饮食控制、运动调节等方式。

　　大家要注意的是，胰岛素剂量越大，体重增加越明显，所以要避免因急于降糖而过快增加胰岛素用量，原则上应“速减缓加”、“见好就收”。许多人加了胰岛素后，血糖降了，但胰岛素的量没有及时降，这也容易导致后续的血糖反弹，需继续加量，结果体重长得更快，血压也越来越高，心血管负担因此加重。

　　第四关

　　剂量加大

　　用胰岛素控糖，有种常见的“水涨船高”现象。也就是说，胰岛素每次加量，都只能在较短时间内达到较好的控糖效果，后续血糖仍可能升得很快。有时理想状态常常短不过2~4周，长不过3个月。这主要与身体在血糖被过快过度降低时产生的升糖反射有关。

　　我们常用两个招数应对它：一是主动调高血糖达标数值，只需控制在比正常值高出2～3毫摩尔/升即可，如餐前血糖控制在6～8毫摩尔/升，高龄且病程长的人可放宽为7～10毫摩尔/升；二是和口服降糖药一起打“组合拳”，减少胰岛素用量。胰岛素用量越少，这种反跳性升糖也可能越少。

　　第五关

　　水肿

　　注射胰岛素把血糖控制好后，在7天内有时会水肿，这也叫胰岛素性水肿，常出现在面部和下肢，主要与胰岛素会促进肾小管重吸收钠，减少钠排出，使身体水钠潴留有关。

　　出现水肿时，应首先去医院检查肾功能，如果基本正常，则考虑与胰岛素有关。闯过“水肿关”，要注意调整好胰岛素的注射剂量，在可能的情况下，联合使用二甲双胍等口服降糖药共同降糖。有的患者在水肿明显时，还会伴有手脚麻木等末梢循环不良的症状，调整好胰岛素用量后，麻木症状也可能明显缓解。

　　第六关

　　胰岛素过敏

　　胰岛素引起过敏反应的发生率约为2%，主要与胰岛素制剂中的杂质蛋白或鱼精蛋白、患者个体差异以及免疫功能强弱有较大关系。局部过敏反应多在注射后2～12小时发生，常常表现为注射部位的皮肤出现瘙痒、红斑、皮疹及皮下硬结等，一般持续数小时后会逐渐消退或减轻。

　　我们可以通过经常更换注射部位预防局部过敏。在注射胰岛素时，进针稍深一点，达到较深处的皮下组织。如果过敏反复出现，且已排除其他因素，可以到相关专科进行胰岛素脱敏治疗。

　　第七关

　　脂肪增生或萎缩

　　摸上去比正常脂肪更硬、更厚的“脂肪垫”，看上去“坑洼不平”的脂肪萎缩，可能都与长期在相同部位注射，导致该部位产生炎症和免疫反应有关。大家可别把这点“小事”不放心上，它会影响局部胰岛素的吸收。

　　一旦出现脂肪增生或萎缩，处理起来比较棘手，如果继续在同一部位注射的话，还会让问题变得更严重。因此，我们必须以预防为主，按区域有规律地更换注射部位。

　　具体做法是：一定要在腹部、大腿、上臂等各区域轮换着打。最好把可以注射的部位像围棋棋盘那样分成一个个小格子，然后在每个格子内轮换着打，并尽量保证2厘米内不重复注射，两周之内不在同一个区域内注射。

　　第八关

　　局部淤青

　　有些人打完胰岛素后，注射部位的皮肤会出现瘀青，这其实并非直接由胰岛素引起，而是与注射时导致的小血管损伤有关。这种情况在血管和皮下组织比较薄的老年人、使用了强力抗凝药的心脑血管疾病患者中相对常见，如果在比较容易出血的部位注射，也会加大局部淤青的可能性。

　　闯关要诀是：注射后，立即按压注射部位，并加长按压时间，如按压2～3分钟甚至更长。但按压后千万不要反复揉，否则会加重淤青。▲